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职业病鉴定申请书怎么写?_法议网

职业病鉴定申请书怎么写?

随着社会的不断发展,职业病问题日益严重,得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写?法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考..

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职业病鉴定申请书怎么写?

发布时间:2019-02-19 热度:

职业病鉴定申请书怎么写?

随着社会的不断发展,职业病问题日益严重,得了职业病需要写鉴定申请书去有关部门进行鉴定。那么职业病鉴定申请书怎么写?
法议网小编提供了职业病鉴定申请书格式供大家参考。

职业病鉴定申请书怎么写?

                              职业病鉴定申请书

名称:________________   照片:________________
 
用人单位:___________联系人:______________联系电话:____________劳动者:______________
 
姓 名:_______________性别:________________

出生:________________年月:________________
 
身 份证号码:_____________
 
住址:_______________
 
电话:_______________
 
邮编:_______________
 
地址:___________________
 
及经济类型:_____________
 
电话:___________________
 
机构:___________________
 
代码:___________________
 
邮编:___________________
 
职业病:___________________
 
危害因素接触情况:________
 
职业病:___________________
 
危害因:___________________
 
素名称:___________________
 
接触:___________________
 
年限:___________________
 
临床表现和就诊情况:____
 
申请:___________________     诊断:___________________
 
职业病:___________________
 
种类:___________________
 
□尘肺 □职业性皮肤病
 
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
 
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
 
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
 
□生物因素所致职业病 □其他职业病
 
备注
 
承诺
 
声明
 
1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
 
2.本次申请职业病诊断之前,未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
 
申请人签字(盖章):
 
申请日期: 年 月 日

此外附上一份工伤鉴定申请书:


                                 工伤鉴定申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
 
被申请人:××公司,地址:×××××××。
 
法定代表人:××× 职务:
 
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
 
事实与理由:
 
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
 
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
 
此致
 
××县(市)劳动和社会保障局
 
附:相关证据材料
 
申请人(签字):××
 
××××年××月×× 日

以上就是《 职业病鉴定申请书怎么写?》的全部内容,如有相关法律问题需要咨询专业律师,欢迎拨打法律咨询热线4006-158-168,法议网专业律师竭诚为您服务!

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